Malaria

Reisemedizin

Inhaltsverzeichnis

1. Steckbrief
2. Aktuelles
3. Synonyme
4. Keywords
5. Definition
6. Epidemiologie
7. Verbreitung
8. Ätiologie und Pathogenese
9. Symptomatik
10. Diagnostik
11. Differenzialdiagnosen
12. Therapie
13. Nachsorge
14. Verlauf und Prognose
15. Prävention
16. Literatur

Steckbrief

Die Malaria ist die wichtigste durch Protozoen verursachte Erkrankung des Menschen. Mehr als 200 Millionen Menschen werden jährlich mit Malaria infiziert. Die primäre Übertragung erfolgt durch Stechmücken. Auch eine diaplazentare Übertragung von der Mutter auf das ungeborene Kind kann – wenn auch selten – vorkommen. Das typische Charakteristikum von Malaria sind die Fieberanfälle; jedoch zeigt ca. ⅓ aller Malariapatienten bei der Erstkonsultation keine wesentliche Temperaturerhöhung. Die Wahl der medikamentösen Prophylaxe ist abhängig vom Reiseland, von der Exposition, vom Reiseverhalten sowie von der Resistenzsituation. Eine Prophylaxe senkt das Risiko deutlich ab, schützt aber nie absolut sicher vor einer Infektion. Eine konsequente Expositionsprophylaxe ist dringend anzuraten.

Aktuelles

• Malaria stellt auch im 21. Jahrhundert noch die häufigste, aber auch eine der wichtigsten Infektionserkrankungen weltweit dar.

• Die Hälfte der Weltbevölkerung lebt in malariaendemischen Gebieten.

• In den letzten Jahren gab es durchschnittlich ca. 220 Millionen Malariaerkrankungen weltweit mit ca. 500 000 Todesfällen pro Jahr.

• Eine adäquate medikamentöse Behandlung und sogar Prophylaxe stellt eines der grundlegenden, besonders politischen Probleme dar.

• Es ist auch bezeichnend, dass der Nobelpreis für Physiologie und Medizin im Jahre 2015 an Wissenschaftler ging, die Medikamente zur Bekämpfung von Parasiten einschließlich Malaria fanden.

Synonyme

• Sumpffieber

• Wechselfieber

• Tropenfieber

• Marschenfieber

• Korsika-Fieber

• Klimafieber

• Küstenfieber

• Febris intermittens

Keywords

• Febris intermittens bei Malaria
• remittierendes Fieber bei Malaria
• Malaria quartana
• Malaria tertiana
• Malaria tropica
• Knowlesi-Malaria
• Malaria knowlesi
• Malariarückfall
• Malariaanämie
• Malariafieber
• Plasmodium malariae
• Plasmodium knowlesi
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium ovale
• Plasmodium vivax

Definition

• Die Malaria ist eine in wärmeren Ländern vorkommende Infektionskrankheit, ausgelöst durch einzellige Parasiten der Gattung Plasmodium, die von weiblichen Anophelesmücken übertragen werden.

Epidemiologie

Häufigkeit

• Die Hälfte der Weltbevölkerung lebt in malariaendemischen Gebieten.
• In den letzten Jahren gab es durchschnittlich ca. 220 Millionen Malariaerkrankungen weltweit mit ca. 500 000 Todesfällen pro Jahr.
• Es wird geschätzt, dass jedes Jahr zwischen 1 und 2 Millionen Menschen an Malaria sterben.
• Die meisten Erkrankungsfälle sind in Afrika anzutreffen (ca. 200 Millionen). Dabei werden über 90% der Todesfälle von diesem Kontinent gemeldet.
• Während die Inzidenzraten in den letzten Jahren stetig zurückgegangen sind (überwiegend in den entwickelnden Regionen Südostasiens), steigt die Anzahl der Malariafälle an.
• Malaria tritt meist endemisch auf, kann sich aber auch epidemisch verbreiten.
• In Deutschland werden durchschnittlich 500–1000 importierte Malariafälle (vor allem Migranten der 1. und 2. Generation) jährlich gemeldet. Sie sind überwiegend eine Folge der zunehmenden Reisetätigkeit in tropische Länder. Dabei sind über 70% der gemeldeten Fälle durch Plasmodium falciparum verursacht (Malaria tropica).

Altersgipfel

• In Abhängigkeit von der epidemiologischen Situation liegt der Altersgipfel zwischen dem 1. und 8. Lebensjahr in Hochendemiegebieten und verschiebt sich bei abnehmender Endemizität ins Erwachsenenalter.

• Bei Reisenden aus Nichtendemiegebieten ist die Altersstruktur der Betroffenen abhängig von der Altersstruktur der Reisenden.

Geschlechtsverteilung

• In Hochendemiegebieten sind Jungen und Mädchen gleich häufig betroffen.

• Mit Beginn der reproduktiven Lebensphase nimmt der Anteil der Patientinnen leicht zu. Grund hierfür ist der teilweise Verlust der zuvor gewonnenen Teilimmunität, da die Plazenta in der Schwangerschaft zusätzliche, zuvor nicht exprimierte Oberflächenantigene, die für bestimmte Plasmodiensubtypen suszeptibel machen, exprimiert.

• Bei Reisenden aus Nichtendemiegebieten ist die Geschlechtsverteilung abhängig von der Gruppe der Reisenden (Immigranten auf Heimaturlaub, Touristen, geschäftlich Reisende). Bei den nach Nordeuropa importierten Malariafällen überwiegt aus diesem Grund der Anteil der männlichen Patienten leicht.

Prädisponierende Faktoren

• Armutsbedingte Verhältnisse gelten als wichtige prädisponierende Faktoren für eine Malariaerkrankung.
• In vielen Ländern, in denen Malaria endemisch ist, können die Bewohner nicht die Grundvoraussetzungen einer Infektionsvermeidung gewährleisten (Wohnräume, Klimaanlage, Moskitonetze, Insektensprays u.a.).
• Ebenso stehen wichtige Medikamente entweder nicht zur Verfügung oder sind sehr teuer.
• Eine Chemoprophylaxe oder sogar eine Therapie ist somit häufig nicht möglich.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Übertragung des Erregers erfolgt durch die weiblichen Stechmücken der Gattung Anopheles . Sie sind überwiegend nacht- und dämmerungsaktiv. Die Malariaerreger gehören zu den Protozoen des Genus Plasmodium.

• Für den Menschen sind 5 Malariaplasmodien von Bedeutung, die sich sowohl morphologisch als auch in ihrer Einwirkung auf den menschlichen Organismus unterscheiden (Tab. 12.152):

  • Plasmodium falciparum: Erreger der Malaria tropica,

  • Plasmodium vivax: Erreger der Malaria tertiana,

  • Plasmodium ovale: Erreger der Malaria tertiana,

  • Plasmodium malariae: Erreger der Malaria quartana,

  • Plasmodium knowlesi: Erreger der Knowlesi-Malaria (Malaria knowlesi).

• Der Entwicklungszyklus der Plasmodien geht sowohl mit einem Wirts- als auch mit einem Generationswechsel einher. Die Kenntnis dieses Entwicklungszyklus ist ausschlaggebend, um sowohl die Symptome als auch die Therapieansätze zu verstehen.

• Die ungeschlechtliche Vermehrung durch Schizogonie führt zur Bildung von Geschlechtsformen (Gameten), aus deren Kopulation durch Sporogonie die geschlechtliche Form hervorgeht. Sowohl die Befruchtung als auch die Sporogonie erfolgen in der weiblichen Anophelesmücke, während die Schizogonie und die Gametenbildung im Menschen stattfinden.

• Die beim Stich der Anophelesmücke übertragenen Sporozoiten gelangen in die Leber, wo sie zu Schizonten heranreifen und eine Gewebeinfektion verursachen. Dies entspricht der Inkubationszeit. Durch die ungeschlechtliche Vermehrung (Schizogonie) entstehen aus einem Schizonten mehrere 1000 Merozoiten, die dann in die Blutbahn gelangen (nach ca. 1–6 Wochen).

• Bei einer Plasmodium-falciparum-Infektion ist dann die präerythrozytäre Krankheitsphase beendet. Hingegen können bei den anderen Plasmodien die exoerythrozytären Formen in der Leber persistieren und sogar nach Monaten und Jahren noch abermals Merozoiteninvasionen in die Blutbahn verursachen.

• Während der erythrozytären Phase erscheinen die intrazellulären Parasiten zunächst als Ringformen, die sich später vergrößern und amöboide Formen annehmen. Durch Kernteilungen und Plasmaeinschnürungen können neue Merozoiten entstehen.

• Entwickeln sich die Merozoiten zu Geschlechtsformen (Gametozyten), wachsen sie ohne Kernteilung heran und sind somit einkernig.

• Sowohl die weiblichen Makrogametozyten als auch die männlichen Mikrogametozyten können sich im menschlichen Körper nicht weiterentwickeln. Sie müssen dazu erst erneut in den Magen der weiblichen Anophelesmücke aufgenommen werden, wo die weitere Vermehrung mit der Entstehung von Ookineten erfolgt. Diese entwickeln sich in der Magenwand zu Oozysten, in denen die Sporozoiten heranreifen. Die Sporozoiten wandern dann in die Speicheldrüsen der Mücke, von wo sie erneut durch einen Mückenstich auf den Menschen übertragen werden können.

• Die primäre Übertragung erfolgt durch Stechmücken. Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

• Weitere Übertragungswege:

  • Bluttransfusion (der Erreger bleibt ca. 14 Tage lang entwicklungsfähig),

  • gemeinsame Benutzung von Spritzenbestecken bei Drogenabhängigen bzw. Aufnahme der Erreger über infektiöses Blut (über Nadelstichverletzungen oder Wunden),

  • transplazentare oder perinatale Übertragung (sehr seltene konnatale Malaria),

  • Sonderform: sog. Flughafenmalaria, die bei Flughafenarbeitern oder Einwohnern in der Nähe von Flughäfen auftreten kann (aufgrund von eingeflogenen Mücken).

• Die Anophelesmücke überlebt nur bis zu einer Höhenebene von 1500 m in der Nord- und Südhemisphäre und ca. 2500 m am Äquator.

• Eine Übertragung ist nur bei ausreichenden Temperaturen möglich. Andernfalls dauert der Plasmodienentwicklungszyklus innerhalb der Mücke länger als die Lebensdauer der Mücke selbst.

Verbreitung

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Symptomatik

• Eine Malariainfektion beginnt häufig mit uncharakteristischen Symptomen wie Kopf- und Gliederschmerzen und einem ausgeprägten Krankheitsgefühl.
• Erste uncharakteristische Symptome:
  • Abgeschlagenheit,
  • allgemeines Krankheitsgefühl,
  • unregelmäßig remittierendes Fieber,
  • Gliederschmerzen,
  • Kopfschmerzen,
  • Exanthem (selten).
• Weitere primäre Symptome:
  • Übelkeit und Erbrechen,
  • Verwirrtheit,
  • Tachy- bzw. Dyspnoe (wichtiges Anämiezeichen),
  • Tachykardie (wichtiges Anämiezeichen),
  • Blässe und Müdigkeit,
  • Petechien bzw. Blutungszeichen (Thrombozytopenie),
  • Hepatomegalie mit Druckdolenz und Konsistenzvermehrung,
  • Splenomegalie,
  • Durchfall,
  • Ikterus.
• Typischer Fieberverlauf: Der Malariaanfall beginnt in der Regel mit einem ausgeprägten Kältegefühl, das mit Schüttelfrost einhergeht. Diese Episode kann 20–60 min andauern. Es folgt das Hitzestadium, das durch hohes Fieber (40,0–40,7°C) charakterisiert ist. Nach 3–8 h sinkt das Fieber relativ schnell unter starken Schweißausbrüchen ab. Während die ersten Anfälle oft sehr schwer verlaufen, sind die späteren Attacken milder und werden auf Dauer unregelmäßiger und seltener.
• Wenn die Parasiten aus der Blutbahn verschwunden sind, ist die 1. Krankheitsphase überwunden. Rückfälle entstehen nur, wenn exoerythrozytäre Parasiten in der Leber persistieren und einen erneuten Befall der Blutbahn verursachen. Da eine Persistenz in der Leber auftritt, ist bei der Malaria tropica nach Beseitigung der Plasmodien in den Erythrozyten mit Rückfällen nicht zu rechnen.
• Malariaformen:
  • Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodium ovale): Die Infektion ist durch chronische Rückfälle sowie Behandlungsprobleme charakterisiert. Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Schüttelfrost und subfebrile Temperaturen sind primäre Manifestationen der akuten Phase. In den ersten Tagen tritt das Fieber unregelmäßig auf. Erst später (nach Synchronisierung der Entwicklungsphasen) treten die Fieberanfälle entsprechend der Parasitenentwicklungsdauer von 48 h auf. Nach jedem 2. Tag folgt ein eintägiges fieberfreies Intervall. Wichtig ist, dass am Ende der 2. Krankheitswoche die Milz tastbar ist und eine mögliche Milzruptur als Komplikation eintreten kann.
  • Malaria quartana (Plasmodium malariae): Ähnlich wie bei der Malaria tertiana erfolgt nach Synchronisation der Entwicklungsphasen ein etwa zirkadianes Fiebermuster (alle 72 h). Somit dauern die Fieberanfälle 3 Tage. Im Verlauf kann es zu Hämaturie, Ödemen und Albuminurie kommen.
  • Malaria knowlesi (Plasmodium knowlesi): Ein Erregerreservoir besteht bei Affen. Die Inkubationszeit ist die kürzeste aller Plasmodien und beträgt ca. 5–11 Tage. Charakteristisch ist, dass die Fieberschübe alle 24 h auftreten. Die Parasitämie ist bei den Fieberschüben sehr hoch und es kann häufig zu komplizierten Malariaverläufen mit Organbeteiligung kommen (ähnlich wie bei Plasmodium falciparum). Plasmodium knowlesi kann mit den gängigen Methoden nicht differenziert werden, sodass bei begründetem Verdacht eine PCR-Diagnostik erfolgen sollte.
  • Malaria tropica (Plasmodium falciparum): Diese ist die schwerste und gefährlichste Form der Malaria und geht mit einer sehr hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate einher. Da die Vermehrung der Plasmodien nicht synchronisiert ist, kann das Fieber unregelmäßig, intermittierend oder kontinuierlich auftreten. Die Parasitämie nimmt im Verlauf der Krankheit zu. Ohne Behandlung entwickelt sich in kurzer Zeit ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit schwerer Anämie. Die schweren Verlaufsformen der Malaria tropica (auch „perniziöse Formen“ genannt) werden nach der Hauptsymptomatik unterschieden:
    • Zerebrale Malaria: Diese geht einher mit Hemiplegie, Hyperpyrexie und ausgeprägten Verwirrtheitszuständen. Es kommt zum Koma und die Erkrankung führt rasant zum Tod.
    • Pulmonale Malaria: Die Patienten zeigen ausgeprägten Husten mit blutigem Sputum. Die pulmonale Insuffizienz ähnelt dem Symptom einer Schocklunge.
    • Gastrointestinale Malaria: Typische Zeichen sind Erbrechen, Bauchkrämpfe, Diarrhö und ggf. blutiger Stuhl. Es wird fälschlicherweise häufig an eine bakterielle Enteritis gedacht. In der Regel haben die Patienten eine kalte, feuchte Haut, Blutdruckabfall und wiederkehrende synkopenähnliche Attacken.
    • Schwarzwasserfieber: Dabei handelt es sich um eine äußerst gefährliche Komplikation der Malaria tropica, die bei mit Chinin behandelten Patienten mit chronischer Malaria tropica auftritt. Eine mögliche Erklärung ist eine Autoimmunreaktion gegenüber Plasmodium oder Chinin. Es kommt zu einer akuten intravasalen Hämolyse mit Hämoglobinämie, Hämoglobinurie, akutem Nierenversagen und Urämie. Die Letalitätsrate ist mit 20–30% sehr hoch.

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

• Die Diagnostik stützt sich neben der klinischen Symptomatik im Wesentlichen auf die Reiseanamnese, die den Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet in den letzten 2 Jahren erfragen muss.
• Hierfür wird dringend die Kontaktaufnahme mit einer tropenmedizinischen Einrichtung empfohlen, da aufgrund jahreszeitlicher Schwankungen des Klimas und unrichtigen Aussagen in Reiseführern, auf Internetseiten etc. die Aussagen der Reisenden nicht immer als verlässlich gelten können.

Anamnese

• Bei unklarer, schwerer, hochfieberhafter Infektion nach Reisen in malariaendemische Gebiete (gezielte Anamneseerhebung!) sind in jedem Fall Blutausstriche anzufertigen und auf Plasmodien zu untersuchen.

Körperliche Untersuchung

• Die körperliche Untersuchung richtet sich nach den klinischen Symptomen.

Mikrobiologie

Serologie

• Antigenbestimmung:
  • Mittlerweile stehen zuverlässige Antigenschnelltests zur Verfügung. Allerdings kann z.B. Plasmodium knowlesi nicht differenziert werden.
  • Bei einer ausgeprägten Parasitämie besteht zudem die Gefahr von falsch-negativen Ergebnissen.
  • Allerdings kann der Antigennachweis zusätzlich zur Mikroskopie eingesetzt werden, da ein schnelles positives Ergebnis für einen früheren Therapiebeginn wichtig ist, vor allem bei Malaria tropica.
• Antikörperbestimmung:
  • Es können spezifische Antikörper gegen Malaria bestimmt werden. Sie geben Hinweise auf eine zurückliegende Infektion. Ihr Nutzen ist in der akuten Erkrankung allerdings nur sehr eingeschränkt, denn bei Erstinfektion sind Antikörper erst 6–10 Tage nach Krankheitsbeginn nachweisbar. Vielmehr können die Ergebnisse bei Gutachten und der Testung von Blutspendern eine Rolle spielen.
  • Bei zunächst negativem Befund und bestehendem klinischem Verdacht ist die Blutuntersuchung mindestens alle 12–24 h während der 2 folgenden Tage zu wiederholen.
• Weitere serologische Parameter: Zur Abgrenzung, Differenzialdiagnose und Evaluation des klinischen Verlaufs sind folgende Parameter sinnvoll:
  • Blutbild mit Differenzialblutbild (Anämie, Thrombozytopenie; Leukozytenzahl erniedrigt bis normal),
  • Transaminasen und Bilirubin (Aktivitäts- bzw. Konzentrationserhöhung infolge von Leberbefall, Anstieg des Gesamtbilirubins),
  • Laktatdehydrogenase (Aktivität durch Hämolyse erhöht; Aktivität korreliert häufig mit der Schwere der Hämolyse und hat somit einen prognostischen Wert),
  • Elektrolyte (vor allem Kalium zeigt pathologische Werte bei massiver Hämolyse; Gesamtkalzium, ionisiertes Kalzium sowie Phosphat ebenfalls mitbestimmen),
  • Glukose (Hypoglykämie wesentlicher differenzialdiagnostischer Hinweis während der Schwangerschaft),
  • Blutgasanalyse (Azidose),
  • Nierenwerte (Anstieg von Kreatinin- und Harnstoffkonzentration),
  • Thrombozytopenie und Hyperbilirubinämie (hoher positiver prädiktiver Wert für das Vorliegen einer Malaria),
  • Haptoglobinspiegel (Abfall),
  • je nach Organbeteiligung Konzentrationen der harnpflichtigen Substanzen oder der Leberenzymaktivität (Anstieg),
  • Hypoglykämien (gefährlich),
  • Prokalzitoninkonzentration (Erhöhung).
• Quantitativer Buffy Coat: Diese Methode ist zur schnellen Diagnostik bei niedriger Parasitenlast geeignet. Allerdings ist sie in den meisten Fällen nur in Speziallaboratorien vorhanden und hat außer der Schnelligkeit (die vor allem bei Malaria tropica wichtig ist) keine weiteren wesentlichen Vorteile gegenüber der Mikroskopie.

Molekularbiologie

• Für bestimmte Fragestellungen, z.B. zur Differenzierung von Plasmodium knowlesi, kann eine molekularbiologische Untersuchung nützlich sein.

• Für die Akut- bzw. Routinediagnostik ist sie derzeit jedoch nur beschränkt geeignet. 

Histologie, Zytologie und klinische Pathologie

• Die Methode der Wahl bleibt weiterhin die mikroskopische Untersuchung. Der direkte mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blut ist für die Diagnosestellung entscheidend. Obwohl die Anfertigung eines „dicken Tropfens“ bzw. Blutausstrichs einfach ist, bedarf es einiger Erfahrung, diese auch adäquat zu bewerten:

  • Blutausstrich: Die Färbung erfolgt nach Giemsa im Blutausstrich mit anschließender mikroskopischer Untersuchung. Die Quantifizierung und Differenzierung sind anhand von morphologischen Kriterien möglich. Um eine Malaria auszuschließen, werden mindestens 200 Gesichtsfelder mit 1000-facher Vergrößerung nach Erregern abgesucht.

  • Dicker Tropfen: Im Vergleich zum Blutausstrich ist die Sensitivität für den Nachweis von Plasmodien ca. 10-fach erhöht. Dabei werden mindestens 100 Gesichtsfelder mit 1000-facher Vergrößerung abgesucht. Die Erythrozyten werden durch die fehlende Fixierung lysiert und man sieht die Parasiten in einer größeren Menge Blut pro Gesichtsfeld. Die Quantifizierung und Speziesbestimmung sind mit dieser Methode jedoch nicht immer möglich.

• Die Empfindlichkeit der Mikroskopie zum Nachweis von Parasiten in der Plazenta ist jedoch viel geringer als die der PCR.

Differenzialdiagnosen

• Die primären Symptome sind unspezifisch, sodass alle unklaren, fieberhaften Erkrankungen in Betracht gezogen werden sollten. Ebenfalls sind in Abhängigkeit von weiteren Symptomen (z.B. gastroenteraler Manifestation) weitere differenzialdiagnostische Erkrankungen in Erwägung zu ziehen.

• Wichtige Differenzialdiagnosen von unklaren fieberhaften Erkrankungen: Amöbenruhr, Arbovirusinfektionen, Bartonellose (Katzenkrankheit), Brucellose, Dengue-Fieber, Enzephalitiden verschiedener Ätiologie, grippale Infekte, HIV-Infektion,Kala-Azar (viszerale Leishmaniose), Rickettsiosen, Sinusitis, Typhus abdominalis, verschiedene Erreger einer Hepatitis, verschiedene Erreger von Enteritiden, verschiedene Erreger einer Meningitis.

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Die Therapie richtet sich nach der Form der Malaria. Bei der Malaria tropica kommt es weiterhin darauf an, ob mit einer Medikamentenresistenz zu rechnen ist und ob eine unkomplizierte oder eine komplizierte Form vorliegt (Tab. 12.153).

• Eine schwere, lebensbedrohliche Malaria ist in der Regel die Folge einer zu spät begonnenen Therapie, häufig Folge einer verzögerten Diagnosestellung. Komplikationen können sich sehr schnell entwickeln.

• In jedem Fall einer schweren, vor allem durch Organmanifestationen komplizierten Malaria tropica muss die Therapie unverzüglich mit Chinin i.v. eingeleitet werden. Dies gilt auch für die Schwangerschaft oder bei Vorliegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.

• Falls keine Komplikationen vorliegen (z.B. Verdacht auf Milzruptur) können eine Malaria tertiana und eine Malaria quartana ambulant behandelt werden. Eine unkomplizierte Malaria tropica und eine Malaria knowlesi sollten unter stationären Bedingungen therapiert werden. Komplizierte Verlaufsformen bedürfen intensivmedizinischer Überwachung.

Pharmakotherapie

• Antiparasitäre Mittel: Es existieren etliche Medikamente zur Therapie, aber auch zur Chemoprophylaxe der Malaria. Allerdings sind einerseits nicht alle Medikamente in Deutschland verfügbar und andererseits haben nur große Kliniken und intensivmedizinische Bereiche einen entsprechenden Vorrat. Bei Bedarf sollte die Verfügbarkeit vorab geprüft werden. Zahlreiche Medikamente sind in der Europäischen Union erhältlich und können somit auch aus Deutschland bestellt werden. Vor allem die i.v. Präparate liegen nur in größeren Kliniken vor. Präparate:

  • Artemisinin-Kombinationspräparate:

    • Diese sind ausschließlich zur Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung der Malaria zugelassen.

    • In Deutschland sind 2 Präparate erhältlich: Artemether-Lumefantrin und Artenimol (Dihydroartemisinin)-Piperaquin. Beide Präparate können zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica sowie zur Therapie der akuten Malaria tertiana (Plasmodium vivax, Plasmodium ovale) und Malaria quartana (Plasmodium malariae) eingesetzt werden.

    • Artesunate i.v. ist vor allem zur Therapie der schweren Malaria von äußerster Relevanz (s. Tab. 12.153).

    • Resistenzen gegen Artemisinin-Kombinationspräparate nehmen vor allem in Teilen von Südostasien zu. Das ist besorgniserregend, weil diese Medikamentengruppen mittlerweile den Therapiestandard einer Malaria tropica darstellen.

  • Atovaquon-Proguanil:

    • Dieses Präparat kann zur Prophylaxe und Therapie einschließlich der notfallmäßigen Selbstbehandlung von unkomplizierten Infektionen bei Malaria tropica sowie zur akuten Behandlung anderer Malariaformen genutzt werden.

    • Als mögliche Nebenwirkungen werden häufig Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen berichtet, ebenfalls Herzklopfen, Schwindel, Schlaflosigkeit sowie Depressionen (selten).

    • Die tägliche Einnahme beginnt erst 1–2 Tage vor der Reise und endet 7 Tage nach dem Verlassen des Malariaendemiegebiets.

    • In der Schwangerschaft sollte es nur nach Kosten-Nutzen-Analyse gegeben werden.

  • Chinin:

    • Chinin ist ein Alkaloid mit Wirksamkeit gegen Blutformen aller Plasmodienarten.

    • Es wird nach oraler Einnahme schnell resorbiert. Selten kann es zu Hämolyse, Thrombozytopenien, granulomatöser Hepatitis oder allergischen Reaktionen führen.

    • Wichtig ist, auf eine Hypoglykämie zu achten.

  • Chloroquin:

    • Diese Substanz ist wirksam gegen die asexuellen Stadien der Plasmodien, jedoch weist Plasmodium falciparum weitgehende Resistenzen auf.

    • Die Verträglichkeit ist gut, mit Übelkeit und Erbrechen als häufigsten Nebenwirkungen (Afrikaner zeigen zusätzlich häufig auch Juckreiz).

    • Chloroquin sollte nicht bei Psoriasis und Porphyrie eingesetzt werden.

  • Doxycyclin:

    • Dieser Wirkstoff ist zur Therapie der Malaria nicht zugelassen und geeignet.

    • Bei der Malariaprophylaxe wird Doxycyclin allerdings häufig empfohlen. Dabei handelt es sich aber um einen Off-Label Use (Aufklärung!).

    • Die Gabe in der Schwangerschaft ist kontraindiziert.

  • Mefloquin:

    • Mefloquin ist wirksam gegen die asexuellen Blutstadien aller Malariaerreger. Es kann in Gebieten mit hohem Malariarisiko zur Prophylaxe eingesetzt werden.

    • Mittlerweile wird es in Deutschland nicht mehr zur notfallmäßigen Selbstbehandlung empfohlen, da es nebenwirkungsärmere Alternativen gibt. Dieses Medikament ist derzeit nicht in Deutschland zugelassen, kann aber in der Europäischen Union bestellt werden.

    • Die Nebenwirkungen und Beschränkungen sollten dringend beachtet werden.

    • Die Mefloquinprophylaxe sollte 2–3 Wochen vor der Abreise begonnen werden. Drei Wochen nach Einnahmebeginn sollte erneut der zuständige Arzt aufgesucht werden, um mögliche Nebenwirkungen zu eruieren und ggf. nach Alternativen zu suchen.

    • In der Schwangerschaft wird dieses Medikament in Deutschland empfohlen, obwohl die offiziellen Zulassungsdaten eine strenge Indikationsstellung vorsehen.

  • Primaquin:

    • Das Medikament wirkt gegen Hypnozoiten von Plasmodium vivax in der Leber.

    • Primaquin darf allerdings nicht bei Krankheiten gegeben werden, die zu einer Granulozytopenie prädisponieren (z.B. rheumatoider Arthritis, Lupus u.a.).

• Supportive Maßnahmen: Neben der antiparasitären Therapie spielen auch supportive Maßnahmen eine wichtige Rolle:

  • Fieber: Bei hoher Temperatur kann Paracetamol gegeben werden. ASS (Thrombozytenaggregationshemmer) sowie NSAID sind zu vermeiden.

  • Anämie: Bei niedrigem Hämoglobinwert ist individuell eine Transfusion in Erwägung zu ziehen.

  • Hypoglykämie: In dieser Situation sind eine Glukoseinfusion sowie engmaschige Blutzuckerkontrollen erforderlich.

• Notfallmäßige Selbstbehandlung:

  • Falls Symptome einer Malariaerkrankung auftreten, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine notfallmäßige Selbstbehandlung mit entsprechenden mitgeführten Medikamenten (sog. Stand-by-Medikation) durchgeführt werden. Vor allem beim Auftreten von unklarem Fieber (frühestens nach 5–7 Tagen [!], s. auch Inkubationszeit der einzelnen Plasmodien) und fehlender ärztlicher Betreuung kann dies nötig sein.

  • Für die Stand-by-Therapie kommen in 1. Linie Mefloquin, Atovaquon-Proguanil, Artemether-Lumefantrin und Dihydroartemisinin-Piperaquin infrage. Dabei sind etliche Aspekte zu beachten (z.B. Reisegebiet, Medikamente u.a.).

  • Prinzipiell sollte nach jeder Selbstbehandlung eine ärztliche Kontrolle durchgeführt werden, um einerseits die Diagnose zu bestätigen und andererseits die Wirksamkeit der Behandlung zu überprüfen. Gegebenenfalls sollten auch andere differenzialdiagnostische Erkrankungen in diesem Rahmen ausgeschlossen werden.

  • Da Schwangere ein erhöhtes Infektionsrisiko haben, sollte auch bei Reisen in Gebiete mit einem geringen Malariarisiko eine Prophylaxe empfohlen werden. Beim Auftreten von malariaverdächtigen Symptomen sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.

Nachsorge

• Eine Nachsorge ist dringend zu empfehlen, vor allem nach einer notfallmäßigen Selbsttherapie.
• Bei einer unzureichenden Malariaprophylaxe kann eine Malaria tropica sogar mit einer Inkubationszeit von mehr als einem Jahr einhergehen.
• Bei der Malaria tertiana besteht die Gefahr eines Rückfalls auch ohne einen erneuten Mückenstich oder eine Reinfektion.
• Eine Meldepflicht besteht bei Erkrankung und Tod.

Verlauf und Prognose

• Eine Infektion kann latent verlaufen. Sie kann nach Monaten oder sogar Jahren auch ohne einen erneuten Mückenstich bzw. eine Neuinfektion ausbrechen (außer bei Plasmodium falciparum).
• Die Malaria tropica kann rasch einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen.
• Malaria tertiana und quartana verlaufen meistens mild, aber dafür über einen längeren Zeitraum.
• Die Malaria quartana kann nach vielen Jahren bis Jahrzehnten rezidivieren.

Prävention

• Aktive und passive Immunisierung: Diese steht nicht zur Verfügung. Die wirksamste Malariaprophylaxe umfasst die Expositionsprophylaxe (Mückenschutz) und die Chemoprophylaxe. Sie kann das Risiko, gestochen zu werden, auf wenige Prozent reduzieren. Das Restrisiko wird dann ggf. durch eine medikamentöse Prophylaxe abgedeckt.
• Tropenmedizinische Konsultation: Eine solche Konsultation ist bei Reisen in Endemiegebieten zu empfehlen, da die Empfehlungen sich in Abhängigkeit der epidemiologischen Daten schnell ändern können.
• Expositionsprophylaxe: Die Bekämpfung von Malaria erfolgt meistens mit einer Unterbrechung der Infektionskette. Dabei wird versucht, die Übertragung von Mücke zu Mensch mithilfe von allgemeinen Schutzmaßnahmen (z.B. Tragen langer Kleidung) sowie der Anwendung von Mückengittern und Repellien zu unterbinden:
  • Nutzung von Moskitonetzen,
  • Nutzung von Insektengittern bzw. Klimaanlage bei Aufenthalt in geschlossenen Räumen,
  • Vermeidung von Wasserstellen bzw. ruhenden Gewässern,
  • Bedeckung des Körpers mit Kleidung (lange Hosen, lange Oberbekleidung) sowohl während des Tages als auch in den Abendstunden,
  • Schutz von nicht bedeckten Hautstellen mit einem Repellent (Antimückenspray):
    • Ircadin (Nutzung während der gesamten Schwangerschaft möglich),
    • Diethyltoluamid (sicherheitshalber keine Anwendung im 1. Trimenon).
• Chemoprophylaxe: Eine medikamentöse Malariaprophylaxe ist bei schwangeren und stillenden Frauen nur eingeschränkt möglich. Letztlich besteht für Malariamedikamente keine absolute Sicherheit bei einer Anwendung in der Schwangerschaft und in Bezug auf deren Wirkung auf den Feten. Schwangeren sollte von einer Reise in Malariagebiete abgeraten werden. Falls diese Reise nicht aufschiebbar ist, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:
  • Eine konsequente Expositionsprophylaxe ist dringend anzuraten!
  • Eine medikamentöse Malariaprophylaxe sollte nach einer Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen.
  • Mefloquin wird als medikamentöse Prophylaxe im deutschsprachigen Raum ab dem 1. Trimenon der Schwangerschaft empfohlen. Allerdings kann das Medikament die Plazentaschranke überwinden, sodass die offiziellen Zulassungsdaten keine Anwendung während der Schwangerschaft empfehlen. Untersuchungen zeigen aber, dass es derzeit keinen Anhaltspunkt für eine fetale Schädigung gibt. Sicherheitshalber sollten Frauen im gebärfähigen Alter, die Mefloquin verwendet haben, bis zu 3 Monate nach der letzten Einnahme eine Schwangerschaft vermeiden.
  • Es liegen zu Atovaquon-Proguanil nur beschränkte Daten für die Anwendung während der Schwangerschaft vor, sodass dieses Kombinationspräparat nur nach Risikoabwägung gegeben werden sollte.
  • Falls Atovaquon-Proguanil und Mefloquin nicht gegeben werden können bzw. dürfen, bleibt nur die weniger wirksame Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil.

Literatur

Literatur zur weiteren Vertiefung

• [1] AWMF (2021) S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria. AWMF-Register-Nr. 042-001
  Suche in: PubMed Google Scholar
• [2] D’Alessandro U, Hill J, Tarning J et al. (2018) Treatment of uncomplicated and severe malaria during pregnancy. Lancet Infect Dis 18:e133-e146
  Suche in: PubMed Google Scholar
• [3] Desai M, Hill J, Fernandes S et al. (2018) Prevention of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 18:e119-e132
  Suche in: PubMed Google Scholar
• [4] Mylonas, I. (2024b) Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. aktualisierte und komplett überarbeitete Auflage. München: Elsevier.
  Suche in: PubMed Google Scholar
• [5] Rogerson SJ, Desai M, Mayor A et al. (2018) Burden, pathology, and costs of malaria in pregnancy: new developments for an old problem. Lancet Infect Dis 18:e107-e118

eRef-Link: https://eref.thieme.de/referenz/referenz_1815